23.08.2021

Nowa podstawa prawna dla roszczeń osób bliskich ciężko poszkodowanych...

Kilka dni temu w Dzienniku Ustaw RP opublikowano ustawę o zmianie ustawy – Kodeks cywilny, która do Kodeksu cywilnego dodała nową podstawę prawną dla dochodzenia roszczeń przez bliskich ciężko p [...]

więcej

04.08.2021

PIDiPO przekazała stanowisko w przedmiocie uchwały Senatu RP do Komisji Nadzwyczajnej do spraw zmian w kodyfikacjach...

W dniu dzisiejszym nasza organizacja przekazała do sejmowej Komisji Nadzwyczajnej do spraw zmian w kodyfikacjach stanowisko w przedmiocie uchwały Senatu RP z dnia 23 lipca 2021 r. w sprawie usta [...]

więcej

20.07.2021

PIDiPO przekazała do Senatu RP uwagi do stanowiska PIU oraz do poprawek zgłoszonych przez Komisje...

Polska Izba Doradców i Pośredników Odszkodowawczych skierowała do Komisji Ustawodawczej oraz Komisji Praw Człowieka, Praworządności i Petycji stanowisko w przedmiocie uwag do ustawy o zmianie us [...]

więcej

Baza wiedzy Przystąp do Izby

Prywatne leczenie, Bartłomiej Krupa, Miesięcznik Ubezpieczeniowy 7-8/2012,

Wypłaty odszkodowań z tytułu szkód osobowych w znacznym stopniu determinują wynik techniczny ubezpieczeń z grupy 10. Pomimo pojawiających się apeli nie tyle już nawet o podwyższenie składek, co o ich waloryzację, walka o wynik zdaje się przybierać  najczęściej postać oszczędności na wypłacie świadczeń. Oszczędność, która nie staje się skąpstwem jest u menadżera w ubezpieczeniach cnotą, która stanowi element gospodarności – ta zaś to już nie tylko kwestia sumienia, ale i osobistej odpowiedzialności prawnej. Licząc się z tym, że znaczący odsetek poszkodowanych korzysta z usług profesjonalnych pełnomocników roztropność podpowiada, aby do oszczędności podchodzić dalekowzrocznie, a obecnie nawet bardziej niż kiedykolwiek. Po pierwsze dlatego, że nadmierna oszczędność, przejawiająca się w zbytnim uszczupleniu świadczeń lub całkowitej odmowie ich wypłaty będzie skutkować z dużym prawdopodobieństwem wytoczeniem powództwa. Zmiany kodeksu postępowania cywilnego idące w kierunku prekluzji dowodowej mogą w niektórych sytuacjach eliminować przedwczesne spory, niemniej jednak co do zasady proces to co najmniej ryzyko poniesienia dodatkowych kosztów. Na analizę prawdopodobieństwa ziszczenia się tego ryzyka nie warto poświęcać łamów fachowego periodyku – wystarczająco dużo na ten temat pisze prasa powszechna. Drugim przyczynkiem do mądrej oszczędności jest pogląd wyrażony przez Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 13 marca 2012 r. (sygn. akt III CZP 75/11), zgodnie z którym
w uzasadnionych przypadkach poszkodowanemu należy się zwrot kosztów pełnomocnika
w postępowaniu przedprocesowym. Trudno o lepsze uzasadnienie dla zapłaty za usługę niż wykazanie, że bez poniesienia kosztów tejże, szkoda poszkodowanego nie zostałaby w pełni naprawiona.

Prima facie świadczenia, w których prawne determinanty wypłaty mogą być w największym stopniu modyfikowane elementami polityki płatniczej  to przede wszystkim te, których prawny kształt stwarza konieczność dokonywania wykładni zwrotów niedookreślonych. Bez względu na to, czy mamy do czynienia ze szkodą niemajątkową, podlegającą naprawieniu poprzez zapłatę zadośćuczynienia (art. 445 § 1 k.c., art. 446 § 4 k.c., art. 448 k.c.), czy też majątkową będącą podstawą do zapłaty odszkodowania, które powinno być „stosowne” (art. 446 § 3 k.c.), powstaje pole do dyskusji o „stosowności” odszkodowania lub „odpowiedniości” kwoty. Niekiedy nawet stawia się
w wątpliwość czy jakakolwiek kwota jest należna, czy może fakultatywność świadczenia (Sąd w końcu „może” a nie musi) daje dłużnikowi prawo kwestionowania istnienia długu jako takiego, nawet jeśli istnienie szkody jest bezsporne.

Inaczej jest ze świadczeniem z art. 444 § 1 k.c., który to statuuje obowiązek pokrycia kosztów wynikających z uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. W tym przypadku obowiązki dłużnika są daleko idące, gdyż ustawodawca wyraźnie wskazuje, ze chodzi o „wszelkie” koszty. Zgodnie
z założeniem o racjonalności prawodawcy, ustawa nie powinna zawierać określeń zbędnych, pojawia się więc pytanie, dlaczego „wszelkie koszty”, a nie po prostu „koszty”. Dookreślenie „wszelkie”
z pewnością nie modyfikuje obowiązku zastosowania art. 361 k.c., a zatem chodzi o każdy wydatek, którego poniesienie stanowi normalne następstwo zachowania sprawcy wywołującego obrażenia ciała lub rozstrój zdrowia. W ramach kosztów wszelkich, które podlegają obowiązkowi refundacji po ich poniesieniu, ustawodawca wyodrębnił kategorię kosztów kwalifikowanych, wynikających
z leczenia lub dostosowania do wykonywania nowego zawodu osoby niepełnosprawnej. Szczególne znaczenie tych kwalifikowanych kosztów uzasadnia możliwość żądania naprawienia poprzez zapłatę odszkodowania nie tylko szkody istniejącej w tym zakresie w dacie zapłaty, ale również mogącej
z prawdopodobieństwem bliskim pewności pojawić się w przyszłości.

Realizacja obowiązku wynikającego z art. 444 § 1 zd. drugie oczywiście wiąże się z elementem niepewności co do tego, czy szkoda na rzecz naprawienia której dokonano zapłaty rzeczywiście wystąpi, niemniej jednak nie budzi wątpliwości, że z jednej strony na poszkodowanym ciąży obowiązek wykazania konieczności poniesienia kosztów (art. 6 k.c.), z drugiej zaś ubezpieczycielowi -dłużnikowi przysługuje potencjalne roszczenie o zwrot świadczenia nienależnego. Nienależność świadczenia w takiej sytuacji można zweryfikować post factum, gdyż art. 410 § 2 k.c. wprost wskazuje, że świadczenie jest nienależne, jeżeli zamierzony cel świadczenia nie został osiągnięty. Wydaje się zatem, że ubezpieczyciel przyznający świadczenie w oparciu o art. 444 § 1 zd. drugie k.c. ma podstawę aby zweryfikować sposób jego spożytkowania, co odróżnia tę wypłatę od wypłaty dokonanej na podstawie art. 445 § 1 k.c. (choć i w tym ostatnim zakresie zdarzają się podobnego rodzaju dążenia, podyktowane chyba jednak bardziej względami pozaprawnymi).

Wstępne uwagi o charakterze roszczeń z art. 444 § 1 k.c. mogą sugerować, że ich zakres powinien być niekontrowersyjny. Koszty tam wskazane mogą wynikać z wydatków, które pojawiły się po wypadku, takich jak zakup lekarstw, sprzętu ortopedycznego, usług medycznych i rehabilitacyjnych, sprawowania opieki, dostosowania lokalu czy pojazdu do potrzeb osoby niepełnosprawnej, przekwalifikowania zawodowego itp. Problematyczna okazuje się nie wykładnia art. 444 § 1 k.c., lecz wspomnianego już art. 361 k.c., zwłaszcza w powiązaniu z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK. Zgodnie z tym ostatnim, osoba uczestnicząca w zdarzeniu objętym ubezpieczeniem obowiązkowym jest obowiązana do zapobieżenia zwiększeniu się szkody.

Wykładnia systemowa art. 444 § 1 k.c. w powiązaniu z obowiązkami poszkodowanego skłania nierzadko likwidatorów do następującej ścieżki argumentacji:

  1. fakt uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pozostaje poza sporem;
  2. obowiązek zmniejszenia rozmiarów szkody spoczywający na poszkodowanym powinien być zrealizowany poprzez skorzystanie z zabiegów/wizyt/konsultacji leczniczych/rehabilitacyjnych – niepodjęcie leczenia w odpowiednim czasie po wypadku bywa wskazywane jako okoliczność uzasadniająca zmniejszenie zadośćuczynienia lub nawet pozwalająca poddać
    w wątpliwość, czy rzeczywiście wystąpiła szkoda i nie jest pozorowana,
  3. realizacja obowiązku zmniejszenia szkody nie powinna wiązać się z podjęciem leczenia
    w sposób powodujący powstanie dodatkowych kosztów, czyli szkody która stwarzałyby podstawę do formułowania roszczeń względem ubezpieczyciela.

Takie ujęcie zagadnienia może skłaniać do kulinarnych zarzutów – dla jednych, że to masło maślane, dla innych, że to słynny dylemat jak mieć ciastko i zjeść ciastko.

Problem terminologiczny poniekąd może wynikać z tego, co serwuje ustawodawca, ale i częściowo
z braku znajomości podstaw teorii prawa. Pierwsze to dawne i powszechnie przytaczane brzmienie art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych UFG i PBUK, gdzie była mowa o szkodzie, której następstwem jest śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia itd. Wnioskować można było zatem, że szkoda to synonim wypadku, zdarzenia ubezpieczeniowego, co prowadziło do absurdalnych wniosków. Błąd ten naprawiono i w redakcji przepisu obowiązującej od 11 lutego 2012 r. szkoda jest już następstwem uszkodzenia ciała, a nie jego przyczyną. Ustawa nie budzi już takich kontrowersji, niemniej jednak wciąż zdarzają się sytuacje utożsamiania pojęcia szkody majątkowej i szkody
w mieniu (zwłaszcza na kanwie stosowania  art. 38 ust. 1 pkt 1 wspomnianej ustawy). Tymczasem szkoda na osobie może mieć charakter niemajątkowy oraz majątkowy. Ta pierwsza podlega naprawieniu poprzez zadośćuczynienie (art. 445 k.c.), druga natomiast – poprzez odszkodowanie (art. 444 k.c.).

Jak wskazuje się w orzecznictwie, do elementów określających krzywdę (szkodę niemajątkową) zalicza się m.in. intensywność i czas trwania cierpień fizycznych (Wyrok Sądu Apelacyjnego
w Krakowie z dnia 8 grudnia 1992 r., I ACr 429/92). Jeżeli poszkodowany wymaga leczenia lub rehabilitacji i nie podejmuje go, przyczynia się do zwiększenia rozmiarów szkody i zgodnie z art. 362 k.c. obowiązek odszkodowawczy może ulec zmniejszeniu. Co zatem robi poszkodowany? Podejmuje leczenie bez zbędnej zwłoki – a więc najszybciej jak się da, a najszybciej da się prywatnie. Pokrywa więc koszty leczenia, tym samym powstaje szkoda majątkowa. Abstrakcyjnie, bez wnikania
w okoliczności konkretnego przypadku, można postawić kolejne pytanie – czy gdyby poszkodowany wstrzymał się z konsultacją u specjalisty lub zabiegiem rehabilitacyjnym można z całą pewnością powiedzieć, że szkoda uległaby zwiększeniu. W pytaniu tym kryje się jednak błędne założenie, że zwiększenie szkody musi przejawiać się w „negatywnych konsekwencjach dla stanu zdrowia poszkodowanego”.  Sprowadza się to do zrównania pojęć: uszkodzenie ciała i szkoda niemajątkowa, a więc idąc za takim tokiem myślenia – powiększenie szkody niemajątkowej, które miałoby być niwelowane możliwością przyspieszonego leczenia (powstaniem szkody majątkowej) to wyłącznie pojawienie się powikłań, a określając to prymitywnie – zwiększenie uszczerbku na zdrowiu.

W praktyce mamy niekiedy w tym samym piśmie wyjaśnienie, na jakiej podstawie ustalono zadośćuczynienie ze wskazaniem, że uszczerbek na zdrowiu nie powinien być jedyną przesłanką jego miarkowania, a istotne są takie okoliczności jak przebieg leczenia i uciążliwości (i pół roku oczekiwaniu na zabieg, i pół dnia w poczekalni przychodni to sytuacja która może być irytująca), a dalej informację, że usługa lecznicza jest dostępna w uspołecznionej (sic!) służbie zdrowia, więc koszty prywatnego leczenia nie zostaną zrefundowane.

Dla uniknięcia ewentualnych zarzutów spieszę z wyjaśnieniem, że powyższe uwagi nie kierują autora w stronę tezy, że koszty prywatnego leczenia podlegają zwrotowi przez ubezpieczyciela automatycznie. Oczywiście nie, ponieważ dodatkowo należy zweryfikować, na ile są one konieczne
i uzasadnione. Potrzeba wykazania  „konieczności” poniesienia kosztów zabezpiecza ubezpieczyciela przed obowiązkiem zaspakajania nieracjonalnych zachcianek poszkodowanego, a w konsekwencji tego pozwala uniknąć społecznych efektów w postaci wzrostu składek za OC komunikacyjne. Te racjonalne cele bywają niestety realizowane w sposób, którego racjonalność może już być poddana krytyce. Mianowicie od poszkodowanego w takiej sytuacji oczekuje się przedstawienia dowodów na fakt, że uzyskanie w ramach NFZ świadczenia, za które poszkodowany zapłacił , wiązałoby się w koniecznością wydłużonego oczekiwania, a czasem dodatkowo, że to oczekiwanie doprowadziłoby do zwiększenia szkody.

Skoro pojęcie szkody zostało względnie szeroko przeanalizowane, konieczne jest również odniesienie się do kwestii wydłużonego oczekiwania na usługi finansowane przez NFZ. Po analizy socjologiczne tego zagadnienia pozwalam sobie odesłać czytelników do prasy kolorowej jak Fakt, czy Super Ekspres (choćby poprzez skorzystanie z internetowych wyszukiwarek), pozwalając sobie na uznanie, że prawna analiza problemu może prowadzić do nie mniejszych emocji, choć być może w innym kręgu czytelników.

Można przyjąć dwie ścieżki analizy prawnej wspomnianego problemu – na skróty oraz długą, kamienistą i pod górkę.

Ścieżka pierwsza opiera się na art. 228 § 1 k.p.c, zgodnie z którym fakty powszechnie znane nie wymagają dowodu. Argumentując w ten sposób, pełnomocnik poszkodowanego może powiedzieć – wszyscy wiedzą, że system ochrony zdrowia jest chory, ewentualnie dodać, że jeżeli likwidator w to nie wierzy, to może poprosić o materiały kolegę, który sprzedaje ubezpieczenia zdrowotne.

To jednak ścieżka, jak powiedziałem, na skróty i pełnomocnik, który chciałby wykazywać, że ma odpowiednie kwalifikacje, powinien się jej wystrzegać, gdyż w długiej drodze po zwrot jego wynagrodzenia dla klienta, może wyjść na manowce.

Kierując się zatem w stronę dyskursu prawniczego, warto udać się w nie tak już dziewicze obszary zagadnienia ciężaru dowodu w postępowaniu likwidacyjnym. Temat, jak mogłoby się wydawać, wyeksploatowany, a jednak i w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia może okazać się godny odświeżenia.

Jak wspomniano wcześniej, odmowy zaspokojenia roszczeń o zwrot kosztów leczenia bywają uzasadniane poprzez przywołanie art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych UFG
i PBUK. Uznanie, że jest to uczynienie zadość wymogom z art. 14 ust. 3 ustawy, może być wynikiem powierzchownego potraktowania tego aktu prawnego, gdyż art. 16 wyraża normę sankcjonowaną, zaś normę sankcjonującą, a więc mogącą być w tym przypadku podstawą do negatywnego rozstrzygnięcia, zawiera art. 17 ustawy. Zgodnie z nią, jeżeli osoba występująca z roszczeniem z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa nie dopełniła obowiązków wymienionych w art. 16, a miało to wpływ na zwiększenie rozmiarów szkody, zakład ubezpieczeń może ograniczyć wypłacane jej odszkodowanie. Co istotne, ciężar udowodnienia faktów uzasadniających ograniczenie odszkodowania ustawodawca jednoznacznie i wyraźnie nałożył na ubezpieczyciela.

Płyną z tego następujące wnioski:

  1. nie każde zaniechanie zapobieżenia zwiększeniu rozmiarów szkody uzasadnia możliwość ograniczenia odszkodowania, a tylko takie, które wynikało z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa poszkodowanego,
  2. zakład ubezpieczeń jest obowiązany do udowodnienia, że doszło do zwiększenia szkody na skutek postepowania poszkodowanego (szkodę należy ujmować całościowo – jako sumę szkody niemajątkowej i majątkowej),
  3. zakład ubezpieczeń jest obowiązany do udowodnienia, że postępowaniu poszkodowanego, które doprowadziło do zwiększenia szkody można przypisać zarzut winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa,
  4. jeżeli zakład ubezpieczeń spełni powyższe przesłanki może ograniczyć odszkodowanie dla poszkodowanego, a nie odmówić zaspokojenia go w całości (podobnie od osoby objętej ubezpieczeniem obowiązkowym odpowiedzialności cywilnej żądać zwrotu jego części).

Praktyczna realizacja tych założeń polega na wystąpieniu do poszkodowanego o przedłożenie dowodu w postaci zaświadczenia od lekarza/zakładu opieki zdrowotnej/oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia o tym, że na usługę, której koszt został pokryty z własnych środków w ramach systemu publicznej służby zdrowia, trzeba oczekiwać nadmiernie długo, tudzież dodatkowo
o możliwych konsekwencjach takiego oczekiwania, przy czym to ostanie bliższe jest wróżbie niż zaświadczeniu.

Pominąwszy nawet wyraźne nałożenie ciężaru dowodu na zakład ubezpieczeń można wskazać, że art. 25 ustawy o działalności ubezpieczeniowej daje ubezpieczycielowi możliwość zweryfikowania czasu oczekiwania u źródła – w placówce służby zdrowia, w której – zdaniem ubezpieczyciela – poszkodowany powinien był się leczyć aby nie zwiększać szkody majątkowej. Z pomocą ubezpieczycielowi przychodzą również rozwiązania wynikające z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz wydanego na jej podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Dzięki regulacjom wynikającym
z tych aktów, a także dobrodziejstwu Internetu, likwidator może na stronie www.nfz.gov.pl  bez problemu uzyskać informację, że w mieście O. na oddziale rehabilitacji narządu ruchu czas oczekiwania dla przypadku stabilnego wynosi 276 dni (9 miesięcy).

Warto skorzystać z takich narzędzi choćby po to, aby nie dać pełnomocnikom podstaw do żądania na rzecz mocodawcy jeszcze zwrotu ich wynagrodzenia. Ba, mało tego – co bardziej złośliwy pełnomocnik powie, że skoro ubezpieczyciel mógł bez trudu dotrzeć do takiej informacji, to wysyłanie osoby poszkodowanej do oddziału NFZ po zaświadczenie o czasie oczekiwania na rehabilitację stanowi agresywną praktykę rynkową. Zgodnie bowiem z art. 9 pkt 4 ustawy z dnia 23 sierpnia 2007 r. o przeciwdziałaniu nieuczciwym praktykom rynkowym, jest nią m.in. żądanie od konsumenta zgłaszającego roszczenie, w związku z umową ubezpieczenia, przedstawienia dokumentów, których
w sposób racjonalny nie można uznać za istotne dla ustalenia zasadności roszczenia, w celu nakłonienia konsumenta do odstąpienia od zamiaru wykonania jego praw wynikających z umowy ubezpieczenia.

Ale dyskusja czy koszt prywatnego leczenia podlega refundacji (nie automatycznej oczywiście) i czy poszkodowany to w ogóle konsument, będzie trwała zapewne co najmniej tak długo, jak długo Rzecznik Ubezpieczonych nie wystąpi do Sądu Najwyższego o rozwianie wątpliwości w tym przedmiocie, czego sobie i Czytelnikom życzę.


Przejdz na górę strony