02.02.2021

Rzecznik Praw Obywatelskich o pomniejszaniu zadośćuczynienia za wypadek przy pracy...

W dotychczasowej praktyce orzeczniczej dość często, zwłaszcza w przypadku dochodzenia roszczeń z dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pracodawcy, zdarza się uwzględnianie, co cz [...]

więcej

03.12.2020

Rzecznik Finansowy przedstawia istotny pogląd w sprawie rozpatrywanej przez Sąd Najwyższy...

Rzecznik Finansowy poinformował na swojej stronie internetowej, że przedstawił istotny pogląd w sprawie, w której pozwany ubezpieczyciel wystąpił ze skargą kasacyjną. Postępowanie dotyczy żą [...]

więcej

02.11.2020

Rozpoczął się jedenasty rok unikalnej ochrony ubezpieczeniowej dla członków PIDiPO...

Na mocy umowy generalnej PIDiPO z Compensa TU S.A. z dniem 1. listopada 2020 r. rozpoczął się kolejny, jedenasty już rok unikatowej na rynku doradców odszkodowawczych ochrony OC zawodowej. U [...]

więcej

Baza wiedzy Przystąp do Izby

Prawo procesowe, cz. II, Bartłomiej Krupa, Miesięcznik Ubezpieczeniowy, nr 1/2011

Zasada prawdy obiektywnej i ciężar dowodu

Podstawą rozstrzygnięcia ubezpieczyciela kończącego postępowanie likwidacyjne powinny być, podobnie jak w innego rodzaju postępowaniach, prawdziwe ustalenia faktyczne. W przypadku dochodzenia roszczeń z umowy ubezpieczenia na drodze postępowania sądowego pozwany ubezpieczyciel i występujący z roszczeniem powód stają się stronami kontradyktoryjnego sporu, w którym każda nich korzysta z równi praw procesowych. Udowodnienie okoliczności faktycznych będących podstawą do wywodzenia skutków prawnych spoczywa na stronie, która te skutki wywodzi (art. 6 k.c.) i podlega swobodnej ocenie sądu. Odmienny układ ról procesowych w postępowaniu likwidacyjnym musi wiązać się z innym niż w postępowaniu sądowym rozłożeniem ciężaru dowodu. Nie można zaaprobować poglądu, że ciężar dowodu w postępowaniu likwidacyjnym kształtuje wyłącznie art. 6 k.c. i na występującym z roszczeniem spoczywa wyłączny obowiązek udokumentowania szkody, a ubezpieczyciel ma jedynie obowiązek zbadać wiarygodność dowodów i na tej podstawie zaspokoić roszczenie, bądź odmówić tego zaspokojenia. Oczywiście również i występujący z roszczeniem nie może pozostawać bierny, co wynika nie tylko z ogólnej normy art. 354 § 2 k.c. nakładającego na wierzyciela obowiązek współdziałania przy wykonania zobowiązania, ale również szczegółowych uregulowań, takich jak art. 16 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, który nakazuje stronie postępowania likwidacyjnego przedstawić posiadane dowody dotyczące zdarzenia i szkody oraz ułatwić ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności zdarzenia i rozmiaru szkód.

Problem ciężaru dowodu wiąże się jednak w największym stopniu nie tyle z tym, kto jest formalnie obowiązany przeprowadzić dowód, co raczej z tym, kto ponosi skutki braku udowodnienia okoliczności faktycznych, będących podstawą do formułowania roszczeń. Zastosowanie do postępowania likwidacyjnego wprost art. 6 k.c. nakazywałoby skutkami obarczyć występującego z roszczeniem, jednakże jego pozycję procesową znacząco wzmacnia art. 17 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, który upoważnia ubezpieczyciela nie do odmowy zapłaty, a jedynie do ograniczenia wypłaty odszkodowania i to pod warunkiem, że zostaną spełnione łącznie dwie przesłanki: występujący z roszczeniem nie będzie współuczestniczył w postępowaniu ze względu na okoliczności przez niego zawinione i to w stopniu pozwalającym na zakwalifikowanie winy jako rażące niedbalstwo, a przy tym to zawinione zaniechanie strony postępowania musi mieć wpływ na ustalenie istnienia lub zakresu odpowiedzialności. Należałoby przyjąć, że wpływ taki istnieje tylko wtedy, gdy ubezpieczyciel przy dołożeniu należytej staranności korzystając z przysługujących mu instrumentów prawnych nie jest w stanie dokonać bez udziału strony postępowania prawdziwych ustaleń faktycznych. Poparciem takiej tezy może być wykładnia przedstawiona w raporcie UOKiK z kontroli wzorców umownych stosowanych przez zakłady ubezpieczeń z września 2006 r.: „Ustalenie stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia należy do zakładu ubezpieczeń. Oznacza to, iż konsument ma obowiązek współdziałania – dostarczenia dokumentów koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia, o które prosi zakład ubezpieczeń. Jeżeli istnieją uzasadnione wątpliwości co do przedstawionych przez konsumenta informacji zakład ubezpieczeń może nakazać potwierdzenie ich poprzez dostarczenie określonego dokumentu. Najpierw jednak musi podjąć próbę samodzielnego ustalenia wszelkich potrzebnych okoliczności.” W tym celu ustawodawca wyposażył go zresztą w szczególne prerogatywy, zapewniające mu dostęp do dowodów mających wpływ na ustalenie okoliczności powstania szkody i jej wielkości, które to wysławiają art. 22 do 25 ustawy o działalności ubezpieczeniowej pozwalające mu kierować poszkodowanego na badanie lekarskie, występować o dokumenty dotyczące przedmiotu postępowania do zakładów opieki zdrowotnej, sądów, prokuratury, policji oraz innych organów i instytucji.

Przyjmując, że ciężar dowodu w postępowaniu likwidacyjnym spoczywa na ubezpieczycielu i występujący z roszczeniem, który dochowa należytej staranności, nie może ponosić konsekwencji z tytułu nieprzedstawienia dowodów, oczywiście o ile dowody takie w ogóle istnieją, należy odpowiedzieć na pytanie, jakie konsekwencje może ponieść ubezpieczyciel, który nie podejmuje dokonania ustaleń faktycznych. Konsekwencje takie określa art. 481 k.c. w związku z art. 817 § 2 k.c. I tak w przypadku niemożliwości ustalenia w 30-dniowym terminie odpowiedzialności ubezpieczyciela, albo wysokości świadczenia, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jeżeli więc po upływie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku ubezpieczyciel nie wyjaśni okoliczności faktycznych, a było to obiektywnie możliwe, popada w zwłokę, zaś jeżeli istniały przeszkody dowodowe popada w zwłokę po upływie 14 dni, co istotne nie od dnia, w którym te przeszkody rzeczywiście usunął, lecz od dnia w którym mógł to zrobić przy dołożeniu należytej staranności. Staranność, jakiej wymaga się od ubezpieczyciela wynika nie tylko z profesjonalnego charakteru prowadzonej działalności, ale i z przyznania mu instrumentów do dokonywania ustaleń.

Trzeba jednak przypomnieć o tym, że w obecnym stanie prawnym na występującym z roszczeniem spoczywa obowiązek sprecyzowania roszczeń, i jak wskazano w wyroku Sądu Najwyższego z 6 lipca 1999 r. (III CKN 315/98), pomimo terminowego charakteru świadczeń odszkodowawczych wypłacanych przez ubezpieczyciela, nie pozostaje on jednak w opóźnieniu co do kwot nie objętych jego „decyzją”, jeżeli poszkodowany po jej otrzymaniu lub wcześniej nie określi kwotowo swego roszczenia.

W związku z tym można wystosować postulat poszerzenia obowiązków informacyjnych ubezpieczyciela względem strony postępowania. O ile bowiem art. 16 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej nakazuje mu poinformować występującego z roszczeniem, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności i wysokości świadczenia, o tyle nie wydaje się, aby z obecnego jego brzmienia można było jednoznacznie wywodzić, aby ubezpieczyciel musiał informować go, jaki pełny katalog świadczeń może mu potencjalnie przysługiwać. Oczywiście na podstawie tego przepisu ubezpieczyciel nawet w braku sprecyzowania przez poszkodowanego roszczeń powinien wskazać wymagane dokumenty dotyczące okoliczności potwierdzających jego odpowiedzialność, jednakże jeżeli świadczenie, które płaci ubezpieczyciel nie jest wprost określone w umowie łączącej go z występującym roszczeniem, ubezpieczyciel względem, którego roszczeń nie sprecyzowano powinien jedynie wezwać do takiego sprecyzowania. Poszkodowany działający bez profesjonalnego pełnomocnika często nie ma świadomości wachlarza przysługujących mu świadczeń stąd też pożądane byłoby, aby regulacje nakazywały mu wprost pouczyć stronę postępowania o roszczeniach, z jakimi może występować, a ściślej rzecz ujmując o kategoriach tych roszczeń.

Zagadnienie informowania strony o jej uprawnieniach ma zresztą szerszy charakter, gdyż pożądanym byłoby, aby osoba występująca z roszczeniem, w szczególności działająca bez profesjonalnego pełnomocnika, była pouczona nie tylko o swoich uprawnieniach materialnych, ale również i procesowych, gdyż i w tym obszarze poprzestanie na stwierdzeniu ignorantia iuris nocet przeczy społecznej roli ubezpieczeń, a brak świadomości uprawnień procesowych jest w praktyce równoznaczny z brakiem ich wykorzystania.

Gwarancje represyjne

Fakt, iż w postępowaniu likwidacyjnym jedna ze stron tego postępowania kształtuje sytuację materialnoprawną drugiej, wymaga zapewnienia słabszej stronie możliwości podjęcia ochrony przed niezgodnym z prawem rozstrzygnięciem. W tym zakresie istniejące regulacje tak w ustawie o działalności ubezpieczeniowej, jak i ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych nakładają na ubezpieczyciela obowiązek pouczenia o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Nie zmienia to faktu, że prawo postępowania likwidacyjnego rozumianego jako postępowanie przedsądowe prowadzone przez zakład ubezpieczeń jest ubogie w rozwiązania instytucjonalne pozwalające na zwalczenie rozstrzygnięć zakładu ubezpieczeń naruszających normy prawa materialnego. W szczególności odczuwalne są w tym zakresie braki w prerogatywach Rzecznika Ubezpieczonych czy nadzoru ubezpieczeniowego. Warto zauważyć, że ten ostatni, zyskując na podstawie art. 14 ust 3a ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych możliwość stosowania środków nadzorczych w razie opieszałości ubezpieczyciela ma kompetencję stricte formalną i nie ma podstaw do merytorycznej weryfikacji decyzji ubezpieczyciela. Nie wydaje się jednak, że ubezpieczyciel może w ustawowym terminie wydać sztampową decyzję odmowną, aby nie narażać się na zastosowanie sankcji, gdyż uzasadnienie odmowy zaspokojenia roszczeń powinno zawierać prawnie sprecyzowane elementy treściowe i w braku tych elementów bądź w przypadku ich pozorności ubezpieczyciel powinien się liczyć możliwością zastosowania  konsekwencji wynikających z art. 14 ust. 3a. Na tle dyskusji dotyczących kwalifikacji doradców odszkodowawczych warto zauważyć, że osoby odpowiedzialne za treść decyzji w postępowaniach likwidacyjnych nie muszą de lege lata spełniać żadnych wymagań co do kwalifikacji, co oczywiście nie oznacza ich braku.

Ad vocem

Pisząc o regulacjach proceduralnych, nie sposób nie wrócić do ich służebnej roli w stosunku do oprawa materialnego. Gdy prawo ze względu na wysoki stopień ogólności pozwala na rozbieżne interpretacje, cierpieć może na tym słabsza ekonomicznie strona sporu, która nie dysponuje środkami na prowadzenie sporu sądowego. Stąd też pożądane jest takie ułożenie stosunków prawnych, aby minimalizować stan niepewności prawnej. Dążenia takie ze względu na przyświecające im szlachetne cele nie mogą jednak ignorować podstawowych zasad prawa, w tym zasady równości wobec prawa. O ile zatem regulacje procesowe postępowania likwidacyjnego są dla niego swoiste, o tyle podstawą materialnoprawną w postępowaniu dotyczącym ustalenia świadczenia z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej mogą być normy określające, jak ta odpowiedzialność się kształtuje, a trudno doszukać się aksjologicznych podstaw dla tego, aby kształtowała się ona inaczej, gdy do zapłaty odszkodowania jest zobowiązany ubezpieczyciel, a nie jedynie sam sprawca.

Trudno nie podzielać poglądu o potrzebie obiektywizacji określania wielkości szkody, nawet gdy dotyczy to szkody tak trudno wymiernej, jak szkoda niemajątkowa na osobie, ale pamiętać trzeba, że prawo ubezpieczeniowe nie ma autonomicznych norm materialnoprawnych regulujących ustalenie wielkości szkody na osobie i mieć ich nie może, bo musielibyśmy mówić o odrębnym systemie „odpowiedzialności cywilnej ubezpieczeniowej”. Wobec tego tak już istniejące, jak i wciąż wypracowywane, niewątpliwie wielce pożyteczne, standardy Polskiego Towarzystwa Medycyny Ubezpieczeniowej nie tyle powinny stać się elementem regulacji ustaw ubezpieczeniowych, co raczej przedmiotem zgodnego stosowania przez zakłady ubezpieczeń, ale jako regulacje wewnętrzne. Swoją drogą to ciekawe, że w tym obszarze każdy z ubezpieczycieli tak kurczowo trzyma się swoich standardów i nie doczekaliśmy się dotąd porozumienia, tak jak to miało miejsce choćby w sprawie zasad i trybu wzajemnego uznawania roszczeń regresowych, czy zwrotu kosztów wynajmu pojazdu zastępczego, choć te ostatnie akurat z perspektywy poszkodowanych trudno uznać za krok w dobrym kierunku.


Przejdz na górę strony