23.08.2021

Nowa podstawa prawna dla roszczeń osób bliskich ciężko poszkodowanych...

Kilka dni temu w Dzienniku Ustaw RP opublikowano ustawę o zmianie ustawy – Kodeks cywilny, która do Kodeksu cywilnego dodała nową podstawę prawną dla dochodzenia roszczeń przez bliskich ciężko p [...]

więcej

04.08.2021

PIDiPO przekazała stanowisko w przedmiocie uchwały Senatu RP do Komisji Nadzwyczajnej do spraw zmian w kodyfikacjach...

W dniu dzisiejszym nasza organizacja przekazała do sejmowej Komisji Nadzwyczajnej do spraw zmian w kodyfikacjach stanowisko w przedmiocie uchwały Senatu RP z dnia 23 lipca 2021 r. w sprawie usta [...]

więcej

20.07.2021

PIDiPO przekazała do Senatu RP uwagi do stanowiska PIU oraz do poprawek zgłoszonych przez Komisje...

Polska Izba Doradców i Pośredników Odszkodowawczych skierowała do Komisji Ustawodawczej oraz Komisji Praw Człowieka, Praworządności i Petycji stanowisko w przedmiocie uwag do ustawy o zmianie us [...]

więcej

Baza wiedzy Przystąp do Izby

Obowiązki dowodowe zakładu ubezpieczeń w przedsądowej likwidacji szkody (2), Bartłomiej Krupa, Gazeta Ubezpieczeniowa, nr 41 (392), 10 X 2006, s. 19-20.

Wydaje się, że to właśnie poszkodowany korzysta ze szczególnej ochrony prawnej, która przejawia się również tym, że obowiązek ustalenia okoliczności powstania szkody i jej wielkości spoczywa na zakładzie ubezpieczeń. Tak też skonstruowane są ustawy ubezpieczeniowe.

Brzmienie i sens przepisu

Art. 16 ustawy w brzmieniu sprzed noweli z 8 lipca 2005 r. stanowił, że „po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, zakład ubezpieczeń informuje o tym ubezpieczającego i ubezpieczonego, oraz przeprowadza postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia”. Obecnie przepis ten nie mówi o „przeprowadzeniu”, a o „podjęciu” postępowania, co jest zmianą redakcyjną, usuwającą nieścisłość mogącą sugerować błędnie, że w ciągu 7 dni postępowanie ma być „przeprowadzone” w całości.

Niezmieniony pozostaje jednak sens tego przepisu – przeprowadzenie postępowania jest obowiązkiem zakładu ubezpieczeń, chyba że uznaje zgłoszone roszczenie poprzez zawarcie ugody. Wynika z tego cały szereg szczegółowych obowiązków, które można podzielić na trzy grupy: wszczęcie postępowania i zakreślenie jego ram, zgromadzenie materiału dowodowego, ocena zebranego materiału i wydanie rozstrzygnięcia wraz z uzasadnieniem. Pierwsze czynności powinny być podjęte przez Zakład Ubezpieczeń bezpośrednio po uzyskaniu zawiadomienia o szkodzie. Zgodnie z art. 16 ust. 1 ustawy zakład ubezpieczeń w ciągu siedmiu dniu informuje o tym fakcie ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem. W zawiadomieniu tym może jednocześnie wystąpić do nich o informacje dotyczące powstania szkody. Warto podkreślić, że przepisy rangi ustawowej nie nakładają na ubezpieczonego obowiązku informowania zakładu ubezpieczeń o okolicznościach powstania szkody, choć obowiązek taki zazwyczaj wynikać będzie z o.w.u. Wyjątek stanowią ubezpieczenia regulowane ustawą o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK. Zgodnie z art. 16 ust. 2 pkt 2 tejże ustawy osoba objęta ubezpieczeniem obowiązkowym uczestnicząca w zdarzeniu objętym takim ubezpieczeniem obowiązana jest do niezwłocznego powiadomienia o zdarzeniu zakładu ubezpieczeń, udzielając mu niezbędnych wyjaśnień i przekazując posiadane informacje. Przepis ten można jednak określić jako lex imperfecta – pozbawiony jest on sankcji i zakład ubezpieczeń właściwie pozbawiony jest środków do jego wyegzekwowania. Jedynie gdy zakład ubezpieczeń udowodni, że nie dopełniono ww. obowiązku z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa może dochodzić od ubezpieczonego zwrotu części wypłaconego uprawnionemu odszkodowania. W regulującym to art. 17 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych ciężarem dowodu wyraźnie obarczono zakład ubezpieczeń. Należy przy tym zauważyć, że gdy poszkodowany i ubezpieczony jest tą samą osobą – w jego dobrze pojętym interesie leży współpraca z ubezpieczycielem, natomiast sprawca szkody objęty ochroną ubezpieczenia OC często będzie odmawiał uznania swej odpowiedzialności, chociażby aby uniknąć zapłaty wyższej składki. Na tym też etapie zakład ubezpieczeń zakreśla ramy postępowania dowodowego, wskazując, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia. Oczywiście w dalszym toku postępowania ubezpieczyciel może zażądać kolejnych dowodów, jednakże niepoprawne jest rozpoczynanie zbierania dowodów dotyczących wielkości szkody dopiero po wstępnym ustaleniu przyjęcia odpowiedzialności co do zasady. Jeżeli już na wstępnym etapie istnieją uzasadnione wątpliwości co do wielkości szkody, zakład ubezpieczeń powinien zebrać materiał dowodowy niezbędny do ich wyjaśnienia, a niepodjęcie takich czynności naraża go na odpowiedzialność za nieterminową likwidację szkody.

Brak współpracy ze strony ubezpieczonego nie może blokować likwidacji szkody, która powinna mieć miejsce w ustawowo wyznaczonych terminach. Dlatego też ustawodawca wyposażył ubezpieczycieli w szereg szczególnych uprawnień związanych z innymi źródłami dowodowymi. Jednym z najistotniejszych z nich jest możliwość wystąpienia do sądów, prokuratury, Policji oraz innych organów i instytucji z wnioskiem o udzielenie informacji o stanie sprawy oraz udostępnienie zebranych materiałów, jeżeli są one niezbędne do ustalenia okoliczności wypadku i wysokości odszkodowania. Co więcej art. 25 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej wyznacza po stronie tych organów prawny obowiązek, którego spełnienie można egzekwować poprzez tryb skargowy właściwy każdemu z nich, uregulowany odrębnymi ustawami (por. np. art. 37 § 1 ustawy prawo o ustroju sądów powszechnych). W przypadku, gdy sprawstwo szkody ma jednocześnie znamiona czynu zabronionego, uprawnienia zakładu ubezpieczeń są jeszcze dalej idące – art. 49 § 3 kodeksu karnego nakazuje traktować go jak pokrzywdzonego w zakresie, w jakim pokrył szkodę wyrządzoną pokrzywdzonemu przez przestępstwo lub jest zobowiązany do jej pokrycia. Oznacza to przyznanie mu całego szeregu uprawnień procesowych pozwalających na pozyskanie informacji umożliwiających ustalenie odpowiedzialności i wielkości szkody.

Szkody osobowe

W przypadku szkód osobowych dla ustalenia wysokości świadczenia niezbędna jest wiedza o stanie zdrowia poszkodowanego. I w tej dziedzinie ubezpieczyciel korzysta z ustawowych prerogatyw umożliwiających dokonanie ustaleń. Powszechnie przyjętą praktyką jest kierowanie ubezpieczonych na badania lekarskie, głównie w celu ustalenia prawa do świadczenia i wysokości tego świadczenia, choć niejednokrotnie także w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego (art. 21 ustawy). Na marginesie należy wspomnieć, że orzeczenia lekarskie określając doznane urazy, zazwyczaj zawierają procentowe wartości tzw. trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wykonując delegację z ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, Minister Pracy i Polityki Społecznej 18 grudnia 2002 r. wydał rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Załącznik do niego zawiera wykaz urazów i przypisane im wartości procentowe stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, określając je w sposób ścisły lub wyznaczając przedziały wielkości. Zakłady ubezpieczeń mogą korzystać z wspomnianego załącznika, jako wskazówki przy określaniu wysokości świadczenia, choć żaden przepis nie nakłada na nie takiego obowiązku. Co więcej, mogą one tworzyć własne tabele określające wielkość uszczerbku w sposób inny niż załącznik do rozporządzenia. Należy przy tym pamiętać, że w przypadku roszczenia o zadośćuczynienia z ubezpieczenia OC sprawcy miarkowanie wysokości świadczenia nie jest prostym wynikiem iloczynu wielkości uszczerbku procentowego i przyjmowanej w zakładzie ubezpieczeń stawki za jednostkę. Stosowanie tego typu praktyk zostało uznane w licznych orzeczeniach sądowych za niedopuszczalne (por. np. Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 18 listopada 1998 r., II CKN 353/98, Lex Polonica 2006, czy Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 10 kwietnia 1974 r., II CR 123/74; Monitor Prawniczy – Zestawienie Tez 2001/8 str. 469).

Poddanie poszkodowanego badaniom lekarskim to nie jedyne uprawnienie dające ubezpieczycielowi możliwość odniesienia się do roszczenia związanego z uszkodzeniem ciała lub wywołaniem rozstroju zdrowia. Art. 22 ustawy daje zakładom ubezpieczeń możliwość uzyskiwania danych o stanie zdrowia czy też przyczynie śmierci ubezpieczonego od ZOZ-ów oraz lekarzy wykonujących praktyki indywidualne i zbiorowe. Do uzyskania tych danych niezbędna jest jednak pisemna zgoda ubezpieczonego, a zakład ubezpieczeń musi występować o nie za pośrednictwem upoważnionego lekarza. Opisane powyżej uprawnienia do pozyskiwania informacji o stanie zdrowia dotyczą ubezpieczonego lub osoby, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, lecz art. 23 pozwala na ich odpowiednie stosowanie do pozyskiwania danych osoby zgłaszającej roszczenie z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.

Obowiązki dowodowe zakładu ubezpieczeń w postępowaniu likwidacyjnym związane są nie tylko z ustalaniem zasadności świadczenia i wielkości szkody, lecz wpływają także na bieg postępowania. Przyjęcie dłuższego terminu likwidacji niż przewiduje to art. 817 § 1 k.c. czy art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych wymaga udowodnienia, że ustalenie istotnych okoliczności w tym terminie było niemożliwe (por. art. 16 ust. 2 ustawy). Brak co najmniej uprawdopodobnienia tego naraża zakład ubezpieczeń na odpowiedzialność za zwłokę, może też stanowić przedmiot skargi do Rzecznika Ubezpieczonych.

Decyzja odszkodowawcza

Zwieńczeniem postępowania likwidacyjnego jest decyzja odszkodowawcza. W przypadku uznania roszczenia w całości nie jest ona obłożona żadnymi rygorami formalnymi. Inaczej jest, gdy ubezpieczyciel odmawia zaspokojenia roszczenia w całości lub w części. Wtedy informuje on o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą odmowę wypłaty świadczenia oraz pouczając o możliwości wystąpienia na drogę sądową (art. 16 ust. 3 ustawy). W przypadku ubezpieczeń obowiązkowych ustawodawca wprowadził w art. 14 ust. 3 dodatkowy wymóg podania przyczyn, dla których odmówiono wiarygodności okolicznościom dowodowym podniesionym przez osobę zgłaszającą roszczenie.

W praktyce uzasadnienia decyzji odszkodowawczych przy szkodach osobowych sprowadzają się do podania podstawy prawnej i czynników, które wpływają na miarkowanie kwoty odszkodowania, czy zadośćuczynienia. Tymczasem samo wskazanie kryteriów nie jest wystarczające, ponieważ uzasadnienie powinno mieć charakter indywidualny, a nie generalny. Stąd też należałoby w nim przedstawić dowody, które były podstawą wydania takiej, a nie innej decyzji. Co więcej wydaje się, że właściwe byłoby przytoczenie treści najistotniejszych dokumentów, a w przypadku gdy w zebranym materiale pojawiają się dowody sprzeczne, należy poinformować czym kierowano się oceniając ich wiarygodność. Niewątpliwie gdy w wyniku badania lekarskiego stwierdzi się, że niektóre ze zgłoszonych urazów i dolegliwości nie pozostają w związku przyczynowym ze zdarzeniem ubezpieczeniowym i w związku z tym nie wpływają na wielkość świadczenia, należy to w uzasadnieniu decyzji jednoznacznie podkreślić. Zgodnie z utrwaloną praktyką (por. Uchwała Sądu Najwyższego z dnia 17 kwietnia 1970 r., III PZP 34/69, OSNCP 1970, nr 12, poz. 217) zadośćuczynienie może obejmować także krzywdę, która może ujawnić się w pełni dopiero w przyszłości, a która ma związek z przebytym wypadkiem. W uzasadnieniu decyzji odszkodowawczej, która uwzględnia przyjęcie odpowiedzialności na przyszłość powinno to znaleźć swoje odzwierciedlenie, łącznie ze wskazaniem, jakiego rodzaju konsekwencje w życiu osobistym, społecznym i zawodowym wzięto pod uwagę. Te wszystkie elementy wpływają na indywidualizację odszkodowania, pozwalając uniknąć podniesienia przez poszkodowanego przed sądem zarzutu nieuwzględnienia istotnych czynników, a przez to zaniżenia kwoty świadczenia.

Jak wynika z powyższych uwag, na każdym etapie postępowania likwidacyjnego zakład ubezpieczeń obarczony jest szeregiem obowiązków dowodowych. Zarówno poszkodowany, jak i ubezpieczony powinni z nim współpracować, jednakże brak tej współpracy nie uzasadnia zaniechania wykonywania czynności ubezpieczeniowych związanych z likwidacją szkody. Prawidłowe ich wykonywanie wymaga nie tylko doskonałej znajomości prawa i orzecznictwa, ale również rzetelnego i obiektywnego podejścia oraz doświadczenia życiowego i wnikliwości. To chyba podstawowe cechy, jakie powinien posiadać dobry likwidator szkód.

Post Scriptum

Już po oddaniu do redakcji „Gazety Ubezpieczeniowej” powyższego materiału, w drugiej połowie września br. ukazał się raport z kontroli wzorców umownych stosowanych przez zakłady ubezpieczeń przeprowadzonej przez Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów. UOKIK uznał, że postanowienia o.w.u. nakładające na konsumentów obowiązek bezspornego udowodnienia faktu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego oraz uprawnienia do żądania świadczenia od zakładu ubezpieczeń są niedopuszczalne. Urząd zakwestionował zamieszczanie w o.w.u. zapisu o następującej treści: „ciężar udowodnienia zdarzenia ubezpieczeniowego oraz uprawnień do żądania świadczenia spoczywa na ubezpieczonym lub osobie dochodzącej roszczenia o wypłatę świadczenia”, jako niezgodnego z art. 16 ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Aprobując w pełni ten pogląd, należy przyjąć, że dyspozycja art. 16 ustawy wyklucza możliwość przerzucenia ciężaru dowodu tak na poszkodowanego – zgłaszającego roszczenie z ubezpieczenia OC, jak i ubezpieczonego – konsumenta. W pierwszym wypadku przemawia za tym reguła walidacyjna lex specialis derogat legi generali nakazująca stosować art. 16 ustawy przed art. 6 k.c., w drugim, także zakaz zamieszczania w o.w.u. klauzul sprzecznych z bezwzględnie obowiązującymi (ius cogens) przepisami rangi ustawowej.

Zakład ubezpieczeń, który stosował tę klauzulę zobowiązał się do usunięcia jej z o.w.u. do dnia 1 stycznia 2007 r., ale na zmianę praktyki stosowania prawa przez wszystkich ubezpieczycieli zapewne przyjdzie nam czekać znacznie dłużej.


Przejdz na górę strony