22.11.2017

„Rzeczpospolita” o zadośćuczynieniach za śmierć...

W dzisiejszym wydaniu dziennika „Rzeczpospolita” nr 271 (10909) w publikacji Mateusza Rzemka zatytułowanej „Rekompensata za śmierć z urzędowej tabeli” można przeczytać o raporcie Komisji Nadzoru [...]

więcej

18.10.2017

Rzecznik Finansowy publikuje raport w sprawie likwidacji szkód...

Rzecznik Finansowy po raz kolejny opublikował raport dotyczący praktyki likwidacji szkód w pojazdach. Dokument jest obszerny i został podzielony na kilka obszarów tematycznych obejmujących zagadn [...]

więcej

18.10.2017

Sąd Najwyższy o przerwaniu biegu przedawnienia roszczeń...

Kilka dni temu Sąd Najwyższy rozstrzygnął skargę kasacyjną (sygn. akt V CSK 685/16) dotyczącą przerwania biegu przedawnienia roszczeń odszkodowawczych. Sprawa dotyczyła roszczeń powodów o zasądze [...]

więcej

Baza wiedzy Przystąp do Izby

Generalizujący i upraszczający zbiór cytatów o kosztach leczenia, Bartłomiej Krupa, „Dziennik Ubezpieczeniowy” z dnia 01.08.2016 r.

Jeszcze w dniu publikacji uzasadnienia uchwały Sądu Najwyższego w sprawie refundacji kosztów leczenia na stronie Polskiej Izby Ubezpieczeń można było przeczytać: Ochrona zdrowia w Polsce oparta jest przede wszystkim na systemie państwowym. Kondycja państwowej służby zdrowia pogarsza się z każdym rokiem. Jeżeli zależy nam na leczeniu się w przyzwoitym standardzie, jeżeli nie mamy ochoty czekać dwa lata na zabieg czy operację, dobrym rozwiązaniem będzie ubezpieczenie zdrowotne. Firmy ubezpieczeniowe gwarantują dostęp do prostych zabiegów ambulatoryjnych, jak również do skomplikowanego leczenia szpitalnego (https://www.piu.org.pl/ubezpieczenia-zdrowotne). Tymczasem w odpowiedzi na reklamację z dnia 14 lipca 2016 r. udzielonej po jednym dniu (brawo!) przez ubezpieczyciela blisko związanego z szefem komisji ds. likwidacji szkód w tejże Izbie widniało: „informacje zawarte w aktach sprawy jednoznacznie wskazują, iż Poszkodowany posiada prawo do korzystania ze świadczeń medycznych refundowanych w ramach NFZ, w związku z powyższym brak jest podstaw do zaliczenia w ciężar OC zawartego w naszym towarzystwie kosztów prywatnej opieki medycznej. Wyjaśniamy, że zgodnie z art. 444 par. 1 w związku z art. 361 par. 1 kodeksu cywilnego, naprawienie szkody obejmuje zwrot wszelkich powstałych z tego powodu kosztów, które są normalnym następstwem działania, z którego szkoda wynikła. W świetle art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych (…) w razie zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem obowiązkowym, osoba uczestnicząca w nim, jest obowiązana do zapobieżenia, w miarę możliwości, zwiększeniu się szkody. W związku z powyższym koszt prywatnego leczenia nie podlega refundacji w ramach OC posiadacza pojazdu mechanicznego zwłaszcza wobec możliwości korzystania przez Poszkodowanego ze świadczeń refundowanych w ramach NFZ. (…) Jednocześnie w przedmiotowym przypadku nie zostało wykazane/udokumentowane, że Poszkodowany wykorzystał wszelkie możliwości podjęcia leczenia w ramach usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).  Jednocześnie informujemy, że zgodnie z odpowiednimi przepisami (dotyczącymi kolejek pacjentów oczekujących) obowiązującymi w placówkach medycznych mających podpisany kontrakt z NFZ – pacjent ze skierowaniem do poradni z dopiskiem na skierowaniu „pilne” powinien być zarejestrowany na najbliższych dzień pracy danej poradni – nie zaś na najbliższy wolny termin rejestracji, przepis ten umożliwia leczenie przypadków pourazowych w ciągłości od zaopatrzenia w SOR lub przez lekarza specjalistę – bez oczekiwania na konsultację przez specjalistę.”

Warto zaznaczyć, że powyższe wskazówki wuja dobrej rady są odpowiedzią na reklamację dotyczącą odmowy pokrycia kosztów rehabilitacji w klinice rehabilitacyjnej, zresztą powiązanej kapitałowo z doradcą odszkodowawczym, w przypadku której notorycznie zasadność świadczenia przez nią usług jest potwierdzana w sporach sądowych. Pozwalam sobie na to doprecyzowanie uprzedzając spodziewane uwagi ze strony oponentów, wzorując się też na wypowiedzi mec. Aleksandra Daszewskiego, który zmyślnie podkreśli, że w przypadku zwrotu kosztów leczenia nie ma automatyzmu, czym odebrał robotę ubezpieczeniowym PR-owcom.

Jeżeli już dotknąłem podwórka kancelarii wypada przytoczyć również łączące oba wątki poglądy Pani Prezes Cwalińskiej-Weyhert z publikacji „Szkoda i niepełnosprawność w ubezpieczeniowym postępowaniu odszkodowawczym” https://www.piu.org.pl/public/upload/ibrowser/Szkoda%20na%20osobie_FINA%C5%81.pdf : „Analizując procesy realizacji świadczeń rzeczowych, usługowych i finansowych na rzecz poszkodowanych, spełniane przez różne powołane do tego celu organizacje i instytucje, a równocześnie badając rzeczywiste potrzeby i interesy poszczególnych beneficjentów tych świadczeń, można byłoby wskazać różnorakie, a niekiedy wręcz niespójne, cele realizowane przez uczestników tych procesów”. Kancelarie odszkodowawcze znalazły się wyłącznie w grupie, w której przedmiocie zainteresowania jest „maksymalizacja kwot wypłacanych świadczeń z tytułu zadośćuczynienia, rent wyrównawczych i na zwiększone potrzeby oraz kosztów opieki”. To prowadzi do następującej pointy: „Zaprezentowane wyżej zestawienie wyraźnie wskazuje, że przy tak rozbieżnych celach i interesach podmiotów i osób zaangażowanych w proces świadczeniowo-odszkodowawczy zachodzi poważne ryzyko podejmowania działań niespójnych, dublowania nakładów i aktywności, czy wręcz marnotrawienia środków przeznaczonych dla poszkodowanego albo ich wykorzystywania w sposób sprzeczny z jego interesem, bądź nawet z pominięciem poszkodowanego w procesie poboru i wydatkowania kwot należnych mu świadczeń. Generalizując i upraszczając, można nawet mówić o ryzyku podejmowania działań odległych od rzeczywistych potrzeb poszkodowanego i nadrzędnego celu, jakim powinno być zagwarantowanie mu – w sytuacji, w jakiej się znalazł – maksymalnego komfortu w rehabilitacji lub odzyskiwaniu sprawności i samodzielności funkcjonowania.” Próbuję (z różnym skutkiem) unikać generalizacji i uproszeń bo mogą prowadzić do oczywiście mylnych wniosków, na przykład takich, jakoby ostatnia uchwała SN była złem koniecznym dla kancelarii odszkodowawczych, gdyż w odróżnieniu od ubezpieczycieli i UFG nie znajdują się w grupie podmiotów zainteresowanych minimalizacją negatywnych skutków uszczerbków ograniczających sprawność i samodzielność poszkodowanego, a uchwała niewątpliwie stanowi krok w kierunku realizacji tych postulatów.

Warto przytoczyć jeszcze jeden szeroki wywód z tej publikacji: „We wspólnym interesie ofiar wszystkich wypadków i podmiotów działających na ich rzecz oraz w szeroko rozumianym interesie społecznym byłoby dążenie do uzyskania maksymalnej spójności działań wszystkich instytucji zobowiązanych czy powołanych do zaspokajania roszczeń i potrzeb poszkodowanych w wypadkach, tj: NFZ, ZUS, placówek medycznych, rehabilitacyjnych, reedukacyjnych, opiekuńczych, ubezpieczycieli UFG i PBUK oraz sądów cywilnych. Przy czym wszystkie wymienione instytucje i organizacje powinny uznać za wspólny i nadrzędny cel pomocy poszkodowanemu – świadczonej, udzielanej czy przyznawanej – dążenie do zapewnienia poszkodowanemu maksymalnego komfortu życia w zaistniałych okolicznościach, poprzez maksymalne ograniczanie negatywnego wpływu doznanych obrażeń na funkcjonowanie, sprawność i samodzielność poszkodowanego, przy wykorzystaniu wszystkich dostępnych metod, środków i nakładów (podkreślenie moje – B.K). Zadośćuczynienie krzywdzie poszkodowanego w formie pieniężnej rekompensaty powinno być, co do zasady, tylko jednym z kolejnych – wcale nie najistotniejszych – środków realizacji powyższego celu, a nie celem głównym, czy wręcz „celem samym w sobie”.

Nie sposób odmówić trafności tym uwagom, a jednocześnie nie sposób nie dostrzec, że wymienione we wcześniejszej części publikacji „tzw. kancelarie odszkodowawcze” nie zasłużyły najwyraźniej w ocenie Autorki aby dołączyć do grona podmiotów które powinny ten szczytny, wspólny cel realizować. Być może to proroctwo ich niebytu, a być może przyjęcie, że ex definitione, jako zainteresowane wyłącznie maksymalizacją kwot wypłacanych świadczeń z tytułu zadośćuczynienia, rent wyrównawczych i na zwiększone potrzeby oraz kosztów opieki, nie będą zainteresowane jego realizacją.

Mając na uwadze, że komentarz powyższy czerpie garściami z cudzych poglądów, aby pozbawić go cech ujawnionego plagiatu na koniec posłużę się cytatem własnym z Miesięcznika Ubezpieczeniowego sprzed dokładnie czterech lat (http://www.pidipo.pl/publikacje/prywatne-leczenie-bartlomiej-krupa-miesiecznik-ubezpieczeniowy -7-82012/) : Pominąwszy nawet wyraźne nałożenie ciężaru dowodu na zakład ubezpieczeń można wskazać, że art. 25 ustawy o działalności ubezpieczeniowej daje ubezpieczycielowi możliwość zweryfikowania czasu oczekiwania u źródła – w placówce służby zdrowia, w której – zdaniem ubezpieczyciela – poszkodowany powinien był się leczyć aby nie zwiększać szkody majątkowej. Z pomocą ubezpieczycielowi przychodzą również rozwiązania wynikające z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz wydanego na jej podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Dzięki regulacjom wynikającym z tych aktów, a także dobrodziejstwu Internetu, likwidator może na stronie www.nfz.gov.pl  bez problemu uzyskać informację, że w mieście O. na oddziale rehabilitacji narządu ruchu czas oczekiwania dla przypadku stabilnego wynosi 276 dni (9 miesięcy).

Warto skorzystać z takich narzędzi choćby po to, aby nie dać pełnomocnikom podstaw do żądania na rzecz mocodawcy jeszcze zwrotu ich wynagrodzenia. Ba, mało tego – co bardziej złośliwy pełnomocnik powie, że skoro ubezpieczyciel mógł bez trudu dotrzeć do takiej informacji, to wysyłanie osoby poszkodowanej do oddziału NFZ po zaświadczenie o czasie oczekiwania na rehabilitację stanowi agresywną praktykę rynkową. Zgodnie bowiem z art. 9 pkt 4 ustawy z dnia 23 sierpnia 2007 r. o przeciwdziałaniu nieuczciwym praktykom rynkowym, jest nią m.in. żądanie od konsumenta zgłaszającego roszczenie, w związku z umową ubezpieczenia, przedstawienia dokumentów, których w sposób racjonalny nie można uznać za istotne dla ustalenia zasadności roszczenia, w celu nakłonienia konsumenta do odstąpienia od zamiaru wykonania jego praw wynikających z umowy ubezpieczenia. Ale dyskusja czy koszt prywatnego leczenia podlega refundacji (nie automatycznej oczywiście) i czy poszkodowany to w ogóle konsument, będzie trwała zapewne co najmniej tak długo, jak długo Rzecznik Ubezpieczonych nie wystąpi do Sądu Najwyższego o rozwianie wątpliwości w tym przedmiocie, czego sobie i Czytelnikom życzę.”

Biorąc pod uwagę rozstrzygniecie dotyczące konsumenckości poszkodowanego: 1:1, ale piłka w grze… Z tą piłką to może jednak nietrafiona pointa, bo nietrudno zgadnąć, kto wydał przytoczoną przeze mnie na początku decyzję odmowną, a jak wiadomo w piłce zawsze na koniec wygrywają Niemcy…

Pozdrawiam serdecznie
Bartłomiej Krupa

Publikacje

11.12.2017

To dopiero początek…, Ba...

To dopiero początek… Ostatnio na rynku ubezpieczeniowym sporo się dzieje. Oczywiście n [...]

więcej

09.01.2017

Kto może najwięcej zapłacić za...

Podwyżki cen ubezpieczeń komunikacyjnych są niedogodnością dla każdego, kto odczuł je jako [...]

więcej

26.10.2016

SN: nie tylko śmierć narusza w...

Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 9 sierpnia 2016 roku (sygn. akt II CSK 719/15) w sprawie dot [...]

więcej

Studium przypadków

Dopłata odszkodowania 19 lat po wyp...

Pan Piotr* wiosną 1997 r. uległ wypadkowi, będąc pasażerem pojazdu sprawcy zdarzenia. Doznał skomplikowanego złamania kończyny dolnej, którego skutki w postaci ogran ...

Więcej

Orzecznictwo

Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywil...

Powołanie się przez sąd przy ustalaniu zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na potrzebę utrzymania wysokości zadośćuczynienia w rozsądnych granicach, odpo ...

Więcej

Akty prawne

Zmiana ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych

Tekst ustawy ustalony ostatecznie po roz [...]

Kodeks cywilny

USTAWA z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks [...]

Kodeks postępowania karnego

USTAWA z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks p [...]


Przejdz na górę strony