03.04.2019

Rzecznik Finansowy opublikował sprawozdanie z działalności za 2018 r....

Na stronie internetowej Rzecznika Finansowego opublikowano „Sprawozdanie z działalności Rzecznika Finansowego w 2018 r. oraz uwagi o stanie przestrzegania prawa i interesów klientów podmiotów ryn [...]

więcej

12.03.2019

„Gazeta Wyborcza” o zaniżaniu odszkodowań...

W dzisiejszym wydaniu dziennika „Gazeta Wyborcza” w publikacji Reginy Skibińskiej zatytułowanej „Plaga zaniżonych odszkodowań” można przeczytać o skali zaniżania odszkodowań przez zakłady ubezpie [...]

więcej

06.03.2019

„Gazeta Wyborcza” o regulacji kancelarii odszkodowawczych...

Dziennik „Gazeta Wyborcza” (wydanie z dnia 28.02.2019 r.) w publikacji Reginy Skibińskiej zatytułowanej „Walka o odszkodowanie będzie trudniejsza” opisuje założenia projektu ustawy dotyczącej świ [...]

więcej

Baza wiedzy Przystąp do Izby

Świadczenia z NFZ a roszczenia do ubezpieczyciela

W praktyce zakładów ubezpieczeń pojawiają się rozbieżności w zakresie refundowania kosztów leczenia prywatnego obejmującego zabiegi, które w ramach publicznej służby zdrowia są refundowane przez NFZ. Podkreśla się, że poszkodowany powinien zapobiegać zwiększeniu szkody, co ma miejsce przy pojawieniu się dodatkowych kosztów, których można by uniknąć.

PRAWO

Art. 16 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK. W razie zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem obowiązkowym, o którym mowa w art. 4 pkt 1-3, osoba uczestnicząca w nim, z uwzględnieniem ust. 2, jest obowiązana do zapobieżenia, w miarę możliwości, zwiększeniu się szkody.

Pojawia się w związku z tym pytanie, czy odmowa pokrycia kosztów leczenia prywatnego, jako „zwiększających szkodę” jest zasadna. Wydaje się, że nie, a potwierdzenie takiej tezy można znaleźć w przepisie określającym sankcję za naruszenie art. 16.

PRAWO

Art. 17. Jeżeli osoba objęta ubezpieczeniem obowiązkowym odpowiedzialności cywilnej lub osoba występująca z roszczeniem, z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, nie dopełniły obowiązków wymienionych w art. 16, a miało to wpływ na ustalenie istnienia lub zakresu ich odpowiedzialności cywilnej bądź też na zwiększenie rozmiarów szkody, zakład ubezpieczeń może dochodzić od tych osób zwrotu części wypłaconego uprawnionemu odszkodowania lub ograniczyć wypłacane tym osobom odszkodowanie.

Odmowa pokrycia kosztów leczenia byłaby zatem uzasadniona tylko wtedy, gdyby poszkodowany w ten sposób doprowadzał do zwiększenia szkody z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa. W innym przypadku, a więc jeżeli mogłoby to np. poprawić dostępność czy jakość tych usług nie można tu mówić o nadużyciu ze strony poszkodowanego.

ORZECZENIE

W sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art. 444 § 1 kc.Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 26 czerwca 1969 r., II PR 217/69

ORZECZENIE

Uwzględnienie roszczenia poszkodowanego, skierowanego przeciwko zobowiązanemu do naprawienia szkody, o wyłożenie z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia jest niezależne od tego, czy poszkodowany dysponuje odpowiednimi środkami własnymi na pokrycie wskazanych wyżej kosztów oraz czy jest objęty systemem finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, chyba że strona zobowiązana do naprawienia szkody wykaże, że koszty leczenia poszkodowanego zostaną pokryte w całości ze środków publicznych, w tym także przyznawanych w ramach szczególnych procedur obejmujących także decyzje uznaniowe uprawnionych podmiotów.Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 13 grudnia 2007 r.. I CSK 384/2007

Publikacje

07.08.2018

Na początku był chaos…, ...

Dziesięciolecie funkcjonowania instytucji zadośćuczynienia z § 4 art. 446 k.c. przypadło n [...]

więcej

11.12.2017

To dopiero początek…, Ba...

To dopiero początek… Ostatnio na rynku ubezpieczeniowym sporo się dzieje. Oczywiście n [...]

więcej

09.01.2017

Kto może najwięcej zapłacić za...

Podwyżki cen ubezpieczeń komunikacyjnych są niedogodnością dla każdego, kto odczuł je jako [...]

więcej

Studium przypadków

Niewystarczające samodzielne działa...

Młody mężczyzna w 2003 r. uległ wypadkowi komunikacyjnemu, doznając poważnych obrażeń ciała. Należnego odszkodowania dochodził od zakładu ubezpieczeń od roku 2004 r. ...

Więcej

Orzecznictwo

Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Pracy...

Pod rządem kodeksu cywilnego (art. 444 § 2) jest nadal aktualna wyrażona w orzecznictwie Sądu Najwyższego wykładnia art. 161 § 2 kz, że prawo poszkodowanego z wypadk ...

Więcej

Akty prawne

Ubezpieczenie społeczne

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o [...]

Ubezpieczenia obowiązkowe

USTAWA z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpiec [...]

Kodeks karny

USTAWA z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks k [...]


Przejdz na górę strony