24.02.2020

Izba poszerza działalność i uzupełnia skład organów...

W dniu 24.02 br. odbyło się Nadzwyczajne Zgromadzenie Delegatów, na którym poszerzono zakres obszarów działalności Izby oraz uzupełniono skład Zarządu i Komisji Rewizyjnej. Obserwując dynamicznie [...]

więcej

17.12.2019

Rzecznik Finansowy składa wniosek do Sądu Najwyższego w sprawie zadośćuczynienia dla bliskich osób ciężko poszkodowanych...

Rzecznik Finansowy poinformował na swojej stronie internetowej, że wystąpił do Sądu Najwyższego z wnioskiem o podjęcie uchwały w sprawie zadośćuczynienia dla bliskich ciężko poszkodowanego, w zwi [...]

więcej

07.11.2019

Kolejny rok unikalnej ochrony ubezpieczeniowej dla członków PIDiPO...

Na mocy umowy generalnej PIDiPO z Compensa TU S.A. z dniem 1. listopada 2019 r. rozpoczął się kolejny, dziesiąty już rok unikatowej na rynku doradców odszkodowawczych ochrony OC zawodowej. Ubezpi [...]

więcej

Baza wiedzy Przystąp do Izby

Świadczenia z NFZ a roszczenia do ubezpieczyciela

W praktyce zakładów ubezpieczeń pojawiają się rozbieżności w zakresie refundowania kosztów leczenia prywatnego obejmującego zabiegi, które w ramach publicznej służby zdrowia są refundowane przez NFZ. Podkreśla się, że poszkodowany powinien zapobiegać zwiększeniu szkody, co ma miejsce przy pojawieniu się dodatkowych kosztów, których można by uniknąć.

PRAWO

Art. 16 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK. W razie zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem obowiązkowym, o którym mowa w art. 4 pkt 1-3, osoba uczestnicząca w nim, z uwzględnieniem ust. 2, jest obowiązana do zapobieżenia, w miarę możliwości, zwiększeniu się szkody.

Pojawia się w związku z tym pytanie, czy odmowa pokrycia kosztów leczenia prywatnego, jako „zwiększających szkodę” jest zasadna. Wydaje się, że nie, a potwierdzenie takiej tezy można znaleźć w przepisie określającym sankcję za naruszenie art. 16.

PRAWO

Art. 17. Jeżeli osoba objęta ubezpieczeniem obowiązkowym odpowiedzialności cywilnej lub osoba występująca z roszczeniem, z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, nie dopełniły obowiązków wymienionych w art. 16, a miało to wpływ na ustalenie istnienia lub zakresu ich odpowiedzialności cywilnej bądź też na zwiększenie rozmiarów szkody, zakład ubezpieczeń może dochodzić od tych osób zwrotu części wypłaconego uprawnionemu odszkodowania lub ograniczyć wypłacane tym osobom odszkodowanie.

Odmowa pokrycia kosztów leczenia byłaby zatem uzasadniona tylko wtedy, gdyby poszkodowany w ten sposób doprowadzał do zwiększenia szkody z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa. W innym przypadku, a więc jeżeli mogłoby to np. poprawić dostępność czy jakość tych usług nie można tu mówić o nadużyciu ze strony poszkodowanego.

ORZECZENIE

W sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art. 444 § 1 kc.Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 26 czerwca 1969 r., II PR 217/69

ORZECZENIE

Uwzględnienie roszczenia poszkodowanego, skierowanego przeciwko zobowiązanemu do naprawienia szkody, o wyłożenie z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia jest niezależne od tego, czy poszkodowany dysponuje odpowiednimi środkami własnymi na pokrycie wskazanych wyżej kosztów oraz czy jest objęty systemem finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, chyba że strona zobowiązana do naprawienia szkody wykaże, że koszty leczenia poszkodowanego zostaną pokryte w całości ze środków publicznych, w tym także przyznawanych w ramach szczególnych procedur obejmujących także decyzje uznaniowe uprawnionych podmiotów.Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 13 grudnia 2007 r.. I CSK 384/2007

Publikacje

07.08.2018

Na początku był chaos…, ...

Dziesięciolecie funkcjonowania instytucji zadośćuczynienia z § 4 art. 446 k.c. przypadło n [...]

więcej

11.12.2017

To dopiero początek…, Ba...

To dopiero początek… Ostatnio na rynku ubezpieczeniowym sporo się dzieje. Oczywiście n [...]

więcej

09.01.2017

Kto może najwięcej zapłacić za...

Podwyżki cen ubezpieczeń komunikacyjnych są niedogodnością dla każdego, kto odczuł je jako [...]

więcej

Studium przypadków

Brak uszkodzeń tablicy rejestracyjn...

Polisa AC (autocasco) jest ubezpieczeniem dobrowolnym, przez co jest kojarzona przez kierowców z kompleksową ochroną i gwarancją odszkodowania na wypadek jakiegokol ...

Więcej

Orzecznictwo

Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywil...

Użyty w art. 435 § 1 kc zwrot „wyłącznie z winy” odnosi się do przyczyny, a nie do winy, gdyż konstrukcja przepisów art. 435 i 436 kc została oparta na przeciwstawie ...

Więcej

Akty prawne

Zmiana ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych

Tekst ustawy ustalony ostatecznie po roz [...]

Świadczenia pieniężne

USTAWA z dnia 25 czerwca 1999 r. o świad [...]

Kodeks cywilny

USTAWA z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks [...]


Przejdz na górę strony